Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Nobel
Tempat/Tgl Lahir : …………………………….
NPM : …………………………
Fakultas : …………………….
Jurusan : ………………………
IPK Terakhir : ……………………
Alamat :
………………
Pekerjaan Orang Tua : …………………………
Status Tempat Tinggal : ……………………
Nomor Telepon/HP : 08……..
Menyatakan dengan
sebenarnya bahwa, saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan
beasiswa dari sumber lain pada periode Januari – Desember 2011
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi dan tidak diikutsertakan lagi dalam
proses seleksi pemberian beasiswa
Jakarta, 7 Oktober 2011
Yang membuat
pernyataan, Mengetahui,
