Contoh surat pernyataan tidak menerima beasiswa

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                                 : Nobel

Tempat/Tgl Lahir                                : …………………………….

NPM                                                 : …………………………

Fakultas                                             : …………………….

Jurusan                                              : ………………………

IPK Terakhir                                     : ……………………

Alamat                                              : ………………

Pekerjaan Orang Tua                        : …………………………

Status Tempat Tinggal                       : ……………………

Nomor Telepon/HP                          : 08……..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain pada periode Januari – Desember 2011

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi dan tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa

Jakarta, 7 Oktober 2011

Yang membuat pernyataan,                                                               Mengetahui,